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SCHLAGANFALL-VORBEUGUNG

von Dr. Carsten Schröter

Schlaganfall-Vorbeugung - Einleitung

Der Schlaganfall ist nach Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems und Tumorerkrankungen die dritthäufigste Todesursache in den Industrieländern. Darüber hinaus stellt der Schlaganfall den wichtigsten Faktor für eine Langzeitbehinderung in Europa dar. Es wird angenommen, dass in Deutschland ca. 200.000 Personen jährlich an einem Schlaganfall neu erkranken und ca. 1.000.000 Menschen mit den Folgen eines Schlaganfalls leben. Eine effektive Schlaganfall-Vorbeugung kann das Risiko, eine solche Erkrankung zu erleiden, für jeden Einzelnen nachgewiesenermaßen bedeutsam reduzieren.  

In etwa 80% der Fälle handelt es sich beim Schlaganfall um einen Hirninfarkt, d.h. eine Minderung der Durchblutung in einem Hirngebiet, in ca. 15% um eine Hirnblutung und in 5% um eine Subarachnoidalblutung, d.h. eine Einblutung in die Flüssigkeit, die das Gehirn umgibt (Liquor = Nervenwasser).  

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Schlaganfall-Vorbeugung – die Risikofaktoren

In Anbetracht der oft verbleibenden schweren Beeinträchtigungen muss also versucht werden, einem Schlaganfall vorzubeugen. Hierzu ist die Kenntnis der Risikofaktoren notwendig. Nicht veränderbare Risikofaktoren sind zunehmendes Alter, männliches Geschlecht sowie andere genetische Faktoren. Risikofaktoren, auf die Einfluss genommen werden kann, müssen aber besonders berücksichtigt werden:  

Schlaganfall-Vorbeugung – Veränderbare Risikofaktoren:       

Erhöhter Blutdruck

2 – 5-fach

Rauchen

2 – 10-fach

Diabetes mellitus

2 – 3-fach

Bewegungsmangel

1,5 – 2-fach

Übergewicht

1,5 – 2-fach

Hyperlipidämie

1,5 – 2-fach

Alkoholkonsum

1,5 – 3-fach

Die „Pille“ (Östrogengehalt über 50 µg) 

bis 2-fach

Vorhofflimmern

1,2 bis 17-fach

Die Risiken und Möglichkeiten der Vermeidung sollten auch schon jüngeren Personen kennen, da sie die schlaganfallgefährdeten Personen der nächsten Jahrzehnte sind. In einer Zeit, wo Bewegungsmangel und Übergewicht zunehmen, muss besonders für Verhaltensänderungen geworben werden. So sollten Spaß an Bewegung bereits in der Schule, ein normgerechtes Körpergewicht, eine ausgeglichene Ernährung sowie regelmäßige Untersuchungen durch den Hausarzt empfohlen und vermittelt werden.  

Die Rezidivrate nach einem Schlaganfall liegt bei bis zu 15% im ersten Jahr, danach nimmt das Risiko ab. Statistisch ist bei Schlaganfall-Patienten auch das Risiko, einen Herzinfarkt durchzumachen, deutlich erhöht.  Besondere Bedeutung kommt deshalb der Vorbeugung bei Schlaganfall-Patienten zu.

Schlaganfall-Vorbeugung – Arterielle Hypertonie (= Bluthochdruck)

Die arterielle Hypertonie ist der häufigste Risikofaktor. Der Blutdruck sollte in Ruhe generell 130/80 mm Hg nicht überschreiten. Ist der untere Blutdruckwert auf Werte von über 100 mm Hg erhöht, so ist das Risiko eines Schlaganfalls bereits um den Faktor 10 erhöht. Man kann von der „stummen Gefahr“ sprechen, da erhöhter Blutdruck oft viele Jahre nicht bemerkt wird. Die konsequente Behandlung reduziert deutlich das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden. Eine Zusammenfassung verschiedener Studien zeigte, dass beispielsweise eine etwa 40%ige Verminderung des Schlaganfallrisikos durch Senkung des diastolischen (unteren) Blutdruckwertes von bereits 5-6 mm Hg erreicht wird.

Möglichkeiten der allgemeinen Behandlung sind die Beschränkung der Kochsalzaufnahme, Gewichtsnormalisierung, verminderter Alkoholkonsum und insbesondere ein körperliches Training. Eine Tasse Kaffee ist unproblematisch, "kannenweise" sollte er aber nicht getrunken werden. In der Regel lässt sich eine medikamentöse Behandlung nicht umgehen. Erhöhter Blutdruck macht zunächst keine Beschwerden, wohl aber können möglicherweise Nebenwirkungen der Medikamente auftreten. Oft werden sie dann nicht eingenommen, ohne dass dies mit dem behandelnden Arzt besprochen wurde. Es drohen dann die Folgen in Form eines Schlaganfalls oder Herzinfarkts. Deshalb: Vertragen sie die Blutdruckmedikation nicht, besprechen Sie dies mit Ihrem Arzt. Die Palette der verschiedenen Medikamente ist heute recht breit. Ihr Arzt wird mit Ihnen nach Alternativen suchen.

Schlaganfall-Vorbeugung – Diabetes mellitus ( = Zuckerkrankheit)

Der Diabetes mellitus gilt als unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten eines Schlaganfalls. Besonders ungünstig ist das gemeinsame Auftreten von Diabetes mellitus, Übergewicht, arterielle Hypertonie und Fettstoffwechselstörungen. Dies finden wir besonders beim Typ 2 des Diabetes mellitus, die Form die eher bei älteren und übergewichtigen Personen auftritt. Eine konsequente Blutzuckereinstellung stellt nach allgemeiner Übereinkunft eine wichtige Grundlage zur Schlaganfall- Vorbeugung dar. Übergewichtige sollten unbedingt unter ärztlicher Kontrolle eine Minderung des Gewichts anstreben.

Schlaganfall-Vorbeugung – Hypercholesterinämie

Obwohl ein klarer Zusammenhang zwischen erhöhten Serum-Cholesterinspiegeln und koronarer Herzkrankheit besteht, wird vereinzelt Zweifel an dem Zusammenhang zwischen Schlaganfall und hohem Cholesterin geäußert. Belegt ist aber, dass durch Senkung des Cholesterinspiegels das Schlaganfall-Risiko sinkt.

Liegt ein erhöhter Wert für Cholesterin vor, sollten auch die unterschiedlichen Fraktionen von LDL und HDL bestimmt werden. LDL (low density lipoproteins = leichte Lipoproteine) erhöht das Risiko von Durchblutungsstörungen, HDL (high density lipoproteins = schwere Lipoproteine) mindern das Risiko. Das Verhältnis der beiden Anteile ist noch wichtiger als der Absolutwert von Cholesterin. Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit, mit Angina pectoris oder nach Herzinfarkt, wird besonders der LDL-Wert beachtet.  Besprechen Sie mit Ihrem Arzt, welche Werte für Sie als Normwerte gelten.

Es sollte eine cholesterinarme Diät eingehalten werden, der Patient im Rahmen der Rehabilitation oder durch Kurse beispielsweise bei Krankenkassen entsprechend geschult werden. Auch Bewegung und Gewichtsabnahme sind günstig, durch Bewegung wird der HDL-Anteil erhöht, der LDL-Anteil gemindert. Gegebenenfalls muss der Einsatz von Cholesterin-senkenden Medikamenten (Statinen) in Erwägung gezogen werden.    

Schlaganfall-Vorbeugung – Nikotinkonsum  

Nikotinkonsum stellt einen unabhängigen Risikofaktor für das Auftreten von Hirninfarkten dar. Ganz allgemein wird angenommen, dass das Risiko etwa verdoppelt wird. Bestimmte Gruppen haben aber ein deutlich mehr erhöhtes Risiko, beispielsweise Frauen, die mehr als 25 Zigaretten pro Tag rauchen haben ein fünffach erhöhtes Risiko. Bei Abstinenz treten erste Effekte wahrscheinlich sofort auf, Nikotin macht die Gefäße schließlich dann nicht mehr eng. Eine deutliche Minderung des Risikos für Schlaganfall ist nach 2 Jahren bereits statistisch belegt. Nach 5-10 Jahren Abstinenz besteht schon das Schlaganfall-Risiko eines Nichtrauchers. Bezogen auf Lungenkrebs ist das Risiko eines Nichtrauchers nach ca. 15 Jahren erreicht.

Aber, wie sagte Mark Twain:

„Es gibt nichts leichteres, als mit dem Rauchen aufzuhören! Ich habe es schon hunderte Mal geschafft!“

Hier helfen beispielsweise Nichtraucherkurse weiter. Diese werden oft in Rehabilitationskliniken angeboten, aber auch von Krankenkassen organisiert. Psychologische Unterstützung oder Nikotinersatztherapie können hilfreich sein.

Der Nutzen der Risikominderung durch Einstellen des Rauchens scheint dabei nach einem Schlaganfall deutlich höher zu sein als der Nutzen beispielsweise von Acetylsalicylsäure (ASS).

Schlaganfall-Vorbeugung – Alkoholkonsum  

Während geringer Alkoholkonsum (z. B. 1 Glas Wein oder 1 Glas Bier täglich) offenbar mit einem verringerten Risiko eines Schlaganfalls einhergeht, ist ein vermehrter Alkoholkonsum mit einer deutlich erhöhten Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Schlaganfällen verbunden. Bei Männern ist ein erhöhtes Risiko ab 30 - 40 g Alkohol tgl., bei Frauen ab 20 - 30 g Alkohol täglich anzunehmen. 30 - 40 g Alkohol entsprechen etwa 0,5 l Bier oder 0,25 l Wein. Die Art des alkoholischen Getränks scheint dabei keine Rolle zu spielen.
Wegen der möglichen Nebenwirkungen von Alkohol kann auch der regelmäßige Konsum niedriger Dosen nicht empfohlen werden. Allerdings kann bezogen auf den Schlaganfall die Frage eines Patienten, ob er trotz des Schlaganfalls noch ein Glas Wein abends trinken dürfe, mit „ja“ beantwortet werden, wenn nicht Wechselwirkungen mit Medikamenten oder andere Erkrankungen dagegen sprechen.

Schlaganfall-Vorbeugung – die „Pille“  

Bei Frauen bis zu den Wechseljahren ist das Schlaganfall -Risiko vermindert, bedingt durch einen hormonellen Schutz. Die Einnahme der „Pille“ mit hoch dosiertem Östrogen (>50µg) erhöht das Hirninfarktrisiko aber um den Faktor 2-3. Besonders liegt ein erhöhtes Risiko vor bei gleichzeitig erhöhtem Bluthochdruck und/oder Nikotinkonsum und/oder Gerinnungsstörungen.

Die neuen Präparate sind zwar weniger problematisch, aber auf das Vorliegen einer Gerinnungsstörung sollte vor Verschreiben der Pille geachtet werden. Auch sollte auf eine andere Form der Kontrazeption gewechselt werden, sollte unter der Einnahme einer „Pille“ ein Schlaganfall auftreten. 

Schlaganfall-Vorbeugung – Körperliche Inaktivität  

Wir kennen das fast alle. Der Weg morgens von der Haustür bis zur Autotür beträgt 20 m, der Weg von der Autotür zum Bürostuhl 100 m. Aber auch wer körperliche Belastungen am Arbeitsplatz zu bewältigen hat, hat dadurch nicht die Bewegung und die Kreislaufbelastung, die das Kreislaufsystem anregen und das Risiko von Hirn- oder Herzinfarkt mindern. In Deutschland sind in der Folge des Bewegungsmangels – und des zu reichlichen Essens – über 60% der erwachsenen Personen übergewichtig. Mit dem zunehmenden Übergewicht sind oft auch erhöhte Cholesterin-Spiegel und erhöhter unterer Blutdruckwert verbunden. Was können wir tun? Diät und körperliche Bewegung.  

Körperliche Aktivität reduziert das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden um etwa 20 bis 25% infolge günstiger Effekte auf das Körpergewicht, Blutdruck, Serum-Cholesterinspiegel und Glukose-Stoffwechsel. Dabei ist unstrittig, dass jede Art von körperlicher Aktivität besser ist als keine. Vermehrte Aktivität und Fitness bringen erhöhten Nutzen, egal ob durch häufigeres oder längeres Training erreicht. Auch wer als “Couch-Potatoe“ von 0 auf täglich 10 Minuten Gehen umstellt, erreicht bereits einen bedeutsamen Effekt. Die große American Heart Association (AHA) strebt aktuell an, in den USA bis zum Jahr 2020 die Häufigkeit von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und auch dem Schlaganfall um jeweils 20% zu senken. Dabei werden das Einstellen des Rauchens, Erreichen eines normalen Körpergewichts, gesunde Ernährung und eben körperliche Aktivität in den Mittelpunkt gestellt. 150 Minuten einer moderaten körperlichen Aktivität werden pro Woche empfohlen, z.B. in der Art flotten Wanderns, zudem 75 Minuten aerobes Training, z.B. Radfahren, Schwimmen oder Joggen.  Oft ist die Einsicht nicht das Problem. Wir beginnen mit einem Training, aber dann lässt der Eifer doch rasch nach. Wenn wir wissen, dass wir uns mit anderen Personen zu einer bestimmten Zeit treffen, um Sport zu machen, gelingt es leichter, regelmäßig aktiv zu sein.  

Schlaganfall - Vorbeugung – Vorhofflimmern  

Liegt ein völlig unregelmäßiger Herzschlag vor, sprechen wir von einer absoluten Arrhythmie. Eine solche ist in der Regel nur durch Untersuchung des EKG (= Herzstromkurve) zu beurteilen. Das Vorhofflimmern ist bedingt durch eine völlig unregelmäßige Erregung des linken Vorhofs. Entsprechend kommt es auch nur zu einer unregelmäßigen Erregung der Herzkammern. Im Bereich des linken Vorhofs kann es durch lokal verlangsamten Blutfluss zur Bildung von Gerinnseln kommen. Diese können mit dem Blutfluss dann in das Gehirn fortgetragen werden und dort eine Arterie verstopfen. Dadurch kommt es zum Hirninfarkt.  

Die Höhe des Risikos hängt davon ab, ob es sich um eine junge Person ohne weitere Risikofaktoren oder eine ältere Person mit weitern Risikofaktoren handelt. Liegen keine weiteren Risikofaktoren vor, ist auch das Risiko durch das Vorhofflimmern nur gering erhöht, liegen weitere Faktoren vor, ist es erheblich erhöht.  

Alle Studien belegen eine relative Risikominderung um etwa 70% durch wirksame Medikamente, die die Gerinnung des Blutes hemmen. In Deutschland ist der Einsatz von Phenprocoumon (z. B. Marcumar®, Falithrom®) üblich. Abzuwägen ist das erhöhte Risiko von Blutungen. Aus diesem Grunde werden Personen mit einem bereits deutlich erhöhten Blutungsrisiko in der Regel nicht mit diesen Medikamenten behandelt werden. In diesen Fällen wird üblicherweise Acetylsalicylsäure (= ASS, z.B. Aspirin®), evtl. in Kombination mit  Clopidogrel gegeben. Als Alternative wird vermutlich noch in diesem Jahr Dabigatran für diese Indikation zugelassen werden.

Unter der Gabe von Phenprocoumon (Marcumar®, Falithrom®) sind regelmäßige Kontrollen von Quick und INR notwendig. Die Quick-Werte unterscheiden sich von Labor zu Labor, die INR-Werte sind dagegen einheitlich, so dass sie beurteilt werden für die Therapieeinstellung. Beim Vorhofflimmern wird meist ein INR-Wert von 2,0 bis3,0 angestrebt.  

Schlaganfall-Vorbeugung – nach abgelaufener Durchblutungsstörung  

Ist ein Hirninfarkt (Durchblutungsstörung mit bleibender Funktionsstörung) oder eine TIA (transitorische ischämische Attacke, Durchblutungsstörung des Gehirns mit nur vorübergehender Funktionsstörung) aufgetreten, ist einer erneuten Durchblutungsstörungen vorzubeugen. Hier sind zunächst die oben genannten Risikofaktoren zu überprüfen und entsprechend konsequent zu behandeln.  

Weiter sind die hirnversorgenden Arterien mit Ultraschall (Doppler-Sonographie, Duplex-Sonographie) zu untersuchen. Liegen höhergradige (über 70%) Stenosen (Einengungen) einer Arterie vor, die für die Versorgung des durchblutungsgestörten Hirnbereichs zuständig ist, ist in der Regel eine Operation oder die Anlage eines Stents notwendig. Dabei sollte die Intervention zeitnah nach dem Schlaganfall erfolgen. Welches Verfahren günstiger ist, die Stent-Anlage oder die Operation, ist bis heute nicht entschieden. Die Erfahrung und Komplikationsrate des Behandlers scheint nach heutiger Einschätzung entscheidender als die Art der Behandlung zu sein. Eine operative Behandlung oder Stent-Anlage asymptomatischer Stenosen der A. carotis interna, die also nicht zu einer Durchblutungsstörung geführt haben, wird nicht generell empfohlen, obwohl in besonderen Fällen eine Indikationsstellung gegeben sein kann (rasch progrediente Stenosen, höchstgradige Stenosen).

Hat es sich um eine sogenannte TIA oder einen Hirninfarkt gehandelt und ist keine Hemmung der Blutgerinnung beispielsweise durch Marcumar oder Falithrom notwendig, werden in der Regel Acetylsalicylsäure (ASS, z.B. Aspirin®), die Kombination von ASS und Dipyridamol (Aggrenox®) oder Clopidogrel (z. B. Plavix®, Iscover®) gegeben.  

Schlaganfall-Vorbeugung – Ernährung und abschließende Bemerkungen  

Grundsätzlich ist eine gesunde Lebensführung mit einer salzarmen Ernährung mit hohem vegetarischen Anteil, mit viel Früchten und Gemüse, zu empfehlen. 1-2 Mal pro Woche Fisch ist sinnvoll. Es sollte viel Flüssigkeit zu sich genommen werden, dabei aber auf zuckerreiche Limonaden und Fruchtsäfte verzichtet werden. Ebenso sollten hohe Mengen Kaffee vermieden werden.

Der Nikotinkonsum sollte eingestellt werden. Es sollte Normalgewicht angestrebt werden. Normwerte sollten auch für Blutzucker, Cholesterin und Blutdruckwerte erreicht werden. Zudem sollte regelmäßig ein Ausdauersport durchgeführt werden.  

Besteht erhöhter Blutdruck und ist eine medikamentöse Einstellung notwendig, muss diese konsequent durchgeführt werden.  

Abschließend gilt, dass jeder sein Risiko mitbestimmen kann. Besprechen Sie Ihre Risikofaktoren und wie Sie damit umgehen können mit Ihrem behandelnden Arzt.  

Fragen Sie aber nicht: Was macht mich krank? Fragen Sie: Was trägt zu meiner Gesundheit
bei. Ziel muss es sein, ein verantwortungsvolles Verhalten gleichermaßen gesundheitsbewusst und genussvoll zu leben.


Mit den besten Wünschen, insbesondere für Ihre Gesundheit  

Dr. med. Carsten Schröter

Chefarzt der Neurologischen Abteilung der Klinik Hoher Meissner
Arzt für Neurologie
Physikalische Medizin, Rehabilitationswesen

Regionalbeauftragter der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe

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